医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析

刘亮


　　医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
　　一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
　　二、医疗事故鉴定的问题。
　　审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
　　1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
　　2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
　　3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
　　以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
　　三、举证责任的问题
　　《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。



北安市人民法院　刘亮
浙江省衢州市人民政府


衢州市国家建设项目审计监督办法

　　《衢州市国家建设项目审计监督办法》已经2003年5月19日市人民政府第60次常务会议审议通过，现予公布，自2003年7月3日起施行。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市长：厉志海
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○三年六月二日
　　
　
　　衢州市国家建设项目审计监督办法
　　
　　第一章 总则
　　第一条 为加强对国家建设项目的审计监督，根据《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国审计法实施条例》和《浙江省国家建设项目审计办法》等法律、法规、规章的规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 审计机关依法对国家建设项目财务收支的真实、合法和效益情况进行审计监督。
　　第三条 本办法所称国家建设项目，是指本市各行政机关、社会团体、国有企事业单位、国有控股单位以国有资产投资或国有资产融资为主要资金来源的基本建设项目和技术改造项目，包括使用国家财政性资金（含财政拨款、预算外资金等）、政府设立的专项建设资金、国家统一借贷的资金等进行的基本建设项目和技术改造项目。
　　本办法所称财务收支，包括建设单位（含项目法人）及融资、勘察、设计、施工、监理、采购、供货等单位与国家建设项目直接有关的财务收支。
　　第四条 市、县（市、区）审计机关是国家建设项目审计监督的主管部门，依照审计管辖范围，切实履行审计职责，实施审计监督。
　　市重点建设项目由市审计机关审计管辖。市审计机关可以将其管辖范围内的建设项目委托或授权县（市、区）审计机关审计，也可以直接审计县（市、区）审计机关管辖范围内的建设项目。
　　计划、经贸、财政、地税、建设、价格、国土资源、环境保护、国税、监察、金融等部门，应当在各自职责范围内支持、协助审计机关对国家建设项目实施审计监督。
　　第二章 审计监督
　　第五条 审计机关应当根据法律、法规、规章的规定和本级人民政府、上级审计机关的要求，编制年度审计项目计划，并组织实施。
　　第六条 建设项目投资额在500万元以上（含500万元）的，必须依法接受审计机关审计监督；500万元以下的，可以由建设单位委托具有法定资格的社会中介机构审计，必要时，审计机关可以直接对其进行审计监督或组织社会中介机构进行审计。
　　审计组织方式根据拟审项目的性质、投资额大小，由审计机关确定。
　　第七条 审计机关根据年度审计项目计划，对国家建设项目总预算或概算执行情况、年度预算执行情况、年度决算、竣工决算进行审计。
　　国家建设项目未经竣工决算审计的，不得办理竣工验收手续，有关部门不予批复项目决算。
　　建设单位应当在建设项目基本完工、已经完成初步验收（含与项目配套建设的环境治理项目经环保部门验收等）、竣工决算报表编制完成后，主动、及时地告知审计机关安排审计。审计机关应当在1个月内下达审计通知书。
　　第八条 被审计单位应当积极配合审计机关工作，向审计机关提供该项目审计工作所需要的办公场所等工作条件，如实反映情况，按审计机关的要求提供与审计事项相关的一切资料，不得拒绝、阻碍审计人员依法执行职务。
　　第九条 审计机关实施国家建设项目审计，应当编制审计方案。审计方案的主要内容包括：
（一）　　编制审计方案的依据；
（二）　　被审计单位的名称和建设项目具体情况；
（三）　　确定建设项目审计的范围、内容、目标、重点、实施步骤和预定的起讫日期；
（四）　　审计组组长、审计组成员及其分工；
（五）　　编制日期。
　　第十条 审计机关对国家建设项目实施审计，应当依照审计署有关审计准则规定的程序进行。
　　第十一条 国家建设项目预算或概算执行情况审计监督的主要内容包括：
（一）　　国家建设项目管理执行项目法人制、项目资本金制、项目招投标制、项目经济合同制、项目监理制等制度的情况；
（二）　　项目建设资金筹集、管理、使用情况及其他财务收支的真实性、合法性；
（三）　　征地拆迁费用支出和管理的真实性、合理性；
（四）　　设计内容的变更、概算调整的合法性、合理性；
（五）　　建设单位内部控制制度的建立和执行情况；
（六）　　设备、材料的采购、保管和使用情况；
（七）　　建设项目执行环境保护法规、政策情况；
（八）　　建设项目的设计、监理单位资质情况及费用收取的合法性；
（九）　　建设项目施工和工程价款结算的真实性、合法性；
（十）　　建设项目是否按国家规定计提和缴纳税费；
（十一）　　法律、法规、规章规定需要审计的其他事项。
　　第十二条 国家建设项目决算审计监督的主要内容包括：
（一）　　建设项目竣工决算报表和竣工决算说明书的真实性、合法性；
（二）　　建设项目规模及总投资控制情况；
（三）　　建筑安装工程投资、设备投资、待摊投资核算的正确性，费用分摊的合理性及其他投资列支的真实性、合法性；
（四）　　交付使用资产的真实性、合法性、完整性；
（五）　　基建收入的来源、分配、上缴和留成资金使用的真实性、合法性；
（六）　　建设项目投资包干指标完成的真实性和包干结余资金分配的合规性；
（七）　　建设项目尾工工程量和预留投资资金的真实性；
（八）　　法律、法规、规章规定需要审计的其他事项。
　　未实施预算（概算）执行情况审计的建设项目，竣工决算审计时应当包括预算（概算）执行情况审计的主要内容。
　　第十三条 审计机关在审计中发现下列与项目财务收支有关情况的，应当通报有关主管部门予以调查，必要时应当协助调查：
（一）　　违反规划、土地、拆迁、招标投标、环境保护等建设项目管理法律、法规的；
（二）　　项目建设资金筹集涉及非法集资、摊派或收费行为的；
（三）　　建设资金被转移、侵占或挪用的；
（四）　　勘察、设计、建设、施工、监理等单位不具备相应资质的；
（五）　　非有效实施工程质量管理的；
（六）　　其他应当由有关主管部门处理的违法、违纪行为。
　　审计机关在审计中因前款各项情况需要有关部门协助调查的，有关部门应当协助审计机关查清与国家建设项目财务收支有关的事实。
　　第十四条 建设单位及其主管部门的内部审计机构，应当加强对本单位、本系统国家建设项目的内部审计监督。
　　第十五条 审计机关组织社会中介机构参与国家建设项目审计的，由审计机关向被审计单位和社会中介机构下发组织审计的通知，社会中介机构应当依据国家审计准则的有关规定实施审计。
　　审计机关在审核社会中介机构上报的审计报告中发现被审计单位有重大问题的，应当按审计机关审计程序重新出具审计报告，征求被审计单位意见后，发出审计意见书和审计决定书；如未发现重大问题的，由社会中介机构出具正式的审计报告。
　　社会中介机构对出具的审计报告的真实性负责。
　　审计机关对审计结果的真实性、合法性负责。
　　第十六条 建设单位依照本办法第六条规定委托社会中介机构对国家建设项目进行审计的，应当如实向社会中介机构提供与国家建设项目有关的资料。
　　社会中介机构对国家建设项目的审计报告，审计机关经核实后利用的，不再对同一事项进行重复审计。
　　第十七条 对国家建设项目进行审计的社会中介机构应当具备省审计机关颁发的《浙江省国家建设项目工程竣工决算审计验证资格》证书、健全的内部管理制度和良好的社会信誉。
　　第十八条 接受建设单位审计委托的社会中介机构应当依照本办法第十一条、第十二条规定的具体内容，对国家建设项目进行审计。其审计报告应当报送审计机关。
　　社会中介机构在审计中，发现有本办法第十三条规定的违法、违纪事项的，应当专题报告审计机关及有关主管部门。
　　社会中介机构必须依法实施审计。
　　第十九条 审计机关实施国家建设项目审计，应当依法出具审计意见书；依法需要给予处理的，作出审计决定书。审计机关认为依法应当由有关主管部门处理的，应当作出审计建议书，向有关主管部门提出处理意见。
　　第二十条 审计机关组织有资质的社会中介机构或聘请相关专业技术人员对国家建设项目实施审计的，经审计核减的工程款，建设单位应当按核减额的一定比例上缴财政。
　　按核减额的一定比例上缴财政的费用，按规定列入项目建设成本。
　　第二十一条 审计机关组织社会中介机构或聘请专业技术人员进行审计所需的经费，由本级财政安排解决。
　　第二十二条 审计机关应当向同级人民政府报告国家建设项目审计的结果。
　　审计机关应当依照法律、法规、规章的规定，向社会公布国家建设项目审计的结果。
　　第三章 法律责任
　　第二十三条 审计机关审计人员有下列行为之一的，应当给予行政或纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）　　明知与被审计单位或审计事项有利害关系而不主动回避的；
（二）　　泄露国家秘密或被审计单位的商业秘密的；
（三）　　索贿、受贿，或接受可能影响公正执行职务的不正当利益的；
（四）　　隐瞒被审计单位财政、财务收支违法违纪行为的；
（五）　　有其他徇私舞弊、玩忽职守行为的。
　　第二十四条 审计机关聘请的专业人员在从事国家建设项目审计工作中有本办法第二十三条行为的，审计机关应当予以辞聘，并按省审计机关制订的管理规范作出其他处理；违反《浙江省社会中介机构管理办法》规定的，同时按其规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十五条 审计机关应当加强对其组织和聘请参与国家建设项目审计的社会中介机构和专业人员的指导、监督和管理，明确有关人员的权利和义务，对过错人员按规定追究责任。
　　第二十六条 接受建设单位委托对国家建设项目进行审计的社会中介机构，违反《浙江省社会中介机构管理办法》规定的，按其规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十七条 被审计单位认为审计机关的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以依法向上一级审计机关或本级人民政府申请行政复议，对行政复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。
　　第四章 附则
　　第二十八条 接受、使用社会捐赠的公益性建设项目，审计机关可以参照本办法进行审计监督。
　　第二十九条 本办法自2003年7月3日起施行。