广东省惠州市人民政府


惠州市社会基本医疗保险办法

惠州市人民政府令

第60号




《惠州市社会基本医疗保险办法》业经2009年6月15日十届90次市政府常务会议审议通过，现予发布，自2009年7月1日起施行。



市 长：李汝求
二○○九年六月二十二日


惠州市社会基本医疗保险办法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一章　总　则

　　第一条　为贯彻落实《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（2008-2020年）》，加快建立适应我市可持续发展的社会基本医疗保险制度，实现社会基本医疗保险城乡一体化，保障人民群众的基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　本市的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理，并遵循以下原则：
　　（一）社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；
　　（二）社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工和本市户籍全体居民；
　　（三）社会基本医疗保险实行属地管理；
　　（四）社会基本医疗保险费（以下简称医保费），根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；
　　（五）建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险、公务员医疗补助和医疗保险救助相结合的多层次社会基本医疗保险制度。
社会基本医疗保险基金以县、区为统筹单位。各级人民政府应组织本行政区域内用人单位和本市户籍居民依照本办法参加社会基本医疗保险，保证社会基本医疗保险基金（以下简称医保基金）的征集和医疗保险待遇（以下简称医保待遇）给付，医保基金不足支付时，由市、县（区）人民政府统筹解决。
　　第三条　市劳动和社会保障行政部门负责全市社会基本医疗保险政策的拟定、组织实施和监督管理，县、区劳动和社会保障行政部门（以下统称劳动保障行政部门）负责本行政区域内社会基本医疗保险管理工作。市社会保险基金管理局及其下属机构（以下称社保经办机构）具体承办社会基本医疗保险经办事务。
市、县（区）卫生、食品药品监督管理部门应当配合社会基本医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
市、县（区）发展改革、财政、地税、审计、工商、物价、民政、公安等部门及残疾人联合会，按照各自职责，做好社会基本医疗保险管理工作。
　　第四条　市、县（区）社会保险基金监督委员会应设立社会基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地社会基本医疗保险工作。
　　第五条　医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。
　　第六条　社会基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点机构）管理制度。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二章 参保范围与对象

　　第七条　参加城镇职工基本医疗保险（以下称职工医保）的参保人称为参保职工，参加居民基本医疗保险（以下称居民医保）的参保人称为参保居民。
第八条　职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下统称用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）参加职工医保。
灵活就业人员和社会申办退休人员，可依照本办法选择参加职工医保。
在本市办理就业登记的港澳台人员，可依照本办法参加职工医保。
　　第九条　居民医保是由政府组织、个人缴费（以下称居民医保费）与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
　　（一）除按本办法第八条规定参加了职工医保之外的本市户籍（包括城镇和农村户籍，下同）居民；
　　（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生（以下称大学生）；
　　（三）因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工（以下称困难企业人员），可依照本办法参加居民医保。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三章　医保基金的征集

　　第十条　医保基金分为职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险救助基金（以下分别称职工医保基金、居民医保基金和医保救助基金）。
医保基金实行分户核算、分账管理。
职工医保基金分为：个人账户、职工医疗保险统筹基金、补充医疗保险基金和公务员医疗补助（以下分别称个人账户、职工医保统筹基金、补充医保基金和公务员补助）。
　　第十一条　医保基金的来源：
　　（一）用人单位和职工、居民个人缴纳的医保费；
　　（二）各级财政补助资金；
　　（三）基金的利息收入；
　　（四）按规定收取的滞纳金；
　　（五）其他合法收入。
　　第十二条　参加职工医保（包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助）应按以下规定缴纳职工医保费：
　　（一）机关、事业单位、社会团体的所有职工和企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁（含30周岁）以上职工必须参加综合基本医疗保险。其医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按参加综合基本医疗保险职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资（下称全市上年度社平工资）60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
　　企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁以下的职工,可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加住院基本医疗保险的，其医保费由用人单位按全市上年度社平工资的2%缴纳，职工个人不缴费。
　　灵活就业人员选择参加职工医保的，可以选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加综合基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的8.5%按月缴纳；参加住院基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的2%按月缴纳。
　　（二）所有参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费由用人单位或灵活就业人员本人按全市上年度社平工资的1%按月缴纳。
　　企业按本办法规定参加了统筹地区社会基本医疗保险后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业医疗补助费在职工工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
　　（三）参加职工医保的退休人员，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。
　　1. 一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7.5%的缴费比例（含补充医疗保险）缴纳10周年的职工医保费。
　　2. 逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按7.5%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，直至退休人员死亡。
　　3. 社会申办退休人员参加职工医保的，可按本项第1目、第2目规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。
　　（四）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，在职人员由用人单位按本人缴费工资的5％缴纳，退休人员由用人单位按本人缴费工资总额的6％缴纳。
　　第十三条　居民医保基金由个人缴费与各级政府财政补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，参保单位可根据家庭实际选择以下缴费标准：
　　（一）A档：每人每年20元；
　　（二）B档：每人每年30元；
　　（三）C档：每人每年120元。
　　享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民，其参加居民医保的个人缴费部分（参加C档），由所在县、区财政承担。
　　中央和省财政对参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助资金全部纳入居民医保基金。市财政对居民医保的补助资金为每人每年20元；各县、区财政对居民医保的补助资金不少于每人每年15元。
　　第十四条　职工医保费由地方税务机关按月征收。居民医保费由社保经办机构按年度征收。
　　第十五条　参加居民医保的居民，应到户籍所在地社保经办机构或乡镇（街道）社会保险管理所（以下称社保所）办理参保手续。
　　居民医保费按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。

第四章　医保待遇

　　第十六条　参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。
　　第十七条　参保人因病发生的门诊、住院医疗费用，医保基金按规定给予支付。
　　第十八条　参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或社区卫生服务中心（以下统称基层卫生服务机构），参保职工可选择一家基层卫生服务机构或二级、三级定点医院，作为本人的门诊首诊医疗机构（以下称门诊定点机构）。参保人因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：
　　（一）参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元；单次门诊费用支付比例为35%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%；每次支付限额为12元。
　　（二）参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%；每次支付限额为20元。
　　（三）参加居民医保C档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为50%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%；每次支付限额为60元。
　　（四）参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为75%、50%、40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元。
　　第十九条　参保人因病发生符合规定的住院医疗费用（含参加居民医保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同），在起付标准以上的部分，由医保基金按规定支付。
　　起付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。
　　第二十条 参保人因病住院发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金在一个年度内的最高支付限额，按不同的缴费标准分别确定，参加居民医保A档的6万元、B档的7万元、C档的8万元；参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为12万元。
　　参加居民医保的，年度内发生的医疗费用超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费用。参加职工医保的，年度内发生的医疗费用超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，符合规定的医疗费用由补充医保基金支付。
　　第二十一条 参保人因病住院治疗发生符合规定的基本医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。
　　（一）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，职工医保统筹基金支付比例为75%；到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，职工医保统筹基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付比例统一为60%。
　　（二）参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%，个人自付10%。
　　（三）参保居民因病住院，发生符合规定的住院基本医疗费用，居民医保基金支付标准为：
　　1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院75%，二级医院55%，三级医院40%。
　　2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院80%，二级医院60%，三级医院45%。
　　3. 参加居民医保C档的，支付比例为一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。
　　4. 办理转院手续（含急诊）的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执行；未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。
　　第二十二条　参保人因患门诊特定病种疾病（以下称特定门诊）的，经社保经办机构指定的定点医疗机构审核相关资料后，凭经办机构指定的定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理特定门诊。参保人根据参保方式和缴费标准，享受以下不同的特定门诊待遇：
　　（一）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），方可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊费用和住院医疗费用的职工医保统筹基金最高支付限额分别计算。
　　（二）参保居民从参保缴费次月起，可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金支付额累计计算，超过当年居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付当年的医疗费。
　　医保基金年度支付的特定门诊费用限额，根据病种等有关情况确定。
　　第二十三条　参保人年度内因病住院，个人自付费用（不含特定门诊费用）达到以下标准时，可以申请医保救助，医保救助基金按参保人自付费用的不同，按不同比例支付：
　　（一）参加职工医保，年度内个人自付费用累计达到5000元以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。
　　（二）参加居民医保，年度内个人自付费用累计达到3000元以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。
　　第二十四条　参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。
　　（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按比例划入的单位缴费部分及银行利息组成。具体划入标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人缴费工资（一次性趸缴的按全市上年度社平工资）的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。
　　（二）个人账户可用于支付参保职工配偶、父母或子女所发生的下列费用：
　　1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合政策规定的药品费用；
　　2. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）；
　　3. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女健康体检费用。
　　（三）参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

第五章　医保待遇管理

　　第二十五条　参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。
　　失业人员在领取失业金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴；失业人员重新就业前，可以选择参加职工医保或居民医保；失业人员就业后，用人单位应为其办理参加职工医保的相关手续，自缴费次月起按规定享受职工医保待遇，同时中止享受居民医保待遇；失业人员达到退休年龄并在当地社保经办机构按月领取养老金后，生活确有困难的，可以在户籍所在地按规定参加居民医保。
　　第二十六条 参加了社会基本医疗保险的人员，应到当地的社保经办机构办理“惠州市社会保障卡”（以下称社保卡），在未办理社保卡前就医的，参保居民需出示本人身份证或户口簿原件；参保职工可凭原有的社保IC卡就医。社保卡办理后，参保人员凭社保卡就医。
　　第二十七条　参保人持社保卡在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，可由个人账户或现金支付；属于医保基金支付的，由社保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价等行政部门共同制定。
　　参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。
　　第二十八条　办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。
　　社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。
　　第二十九条　参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院治疗发生的符合规定的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
　　第三十条 凡属下列情况的医疗费用，医保基金不予支付：
　　（一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）、零售药店就诊购药的；
　　（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶、航空器和属于他方责任的意外伤害；
　　（三）因工伤、生育（参加居民医保的除外）、医疗事故发生的医疗费用；
　　（四）施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用；
　　（五）预防保健、疗养费用；
　　（六）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗费用；
　　（七）按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第六章　医保基金的管理

　　第三十一条　用人单位及其职工应按规定，按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
　　企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情况时，接收或者承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。
　　本办法实施后破产、关闭的国有、集体企业应为距法定退休年龄5年以内（含5年）的职工，选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7.5%的缴费比例（含补充医疗保险）缴至法定退休年龄后再缴纳10周年的医保费。
　　第三十二条　用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支：机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。
　　参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。
　　第三十三条 用人单位未按规定缴纳医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定负担（灵活就业人员由个人承担）。
　　用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的，由地税部门责令限期缴纳。
　　第三十四条　用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当及时到地税部门及社保经办机构，办理医疗保险关系终结或者转移手续。
　　第三十五条 用人单位和个人缴纳的医保费，属于职工医保基金（含个人账户和统筹基金）；用人单位缴纳的补充医疗保险费，属于补充医保基金；居民个人缴费与政府补助资金，属于居民医保基金；从职工医保统筹基金和居民医保基金当年结余提取20%的资金，建立医保救助基金，医保救助基金当年不够支付时，可从补充医保基金历年累计结余中列支。
　　社保经办机构可按上年度补充医疗保险费征收总额的5%提取经费，用于聘请医疗卫生专家、派驻住院代表、监督检查、宣传培训等社会基本医疗保险的服务管理开支。每年的提取数额，由同级财政部门根据上年度补充医疗保险费征收总额审核确定。
　　第三十六条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。具体标准为：
　　（一）参加居民医保A档的，每人每年20元；
　　（二）参加居民医保B档的，每人每年30元；
　　（三）参加居民医保C档的，每人每年100元；
　　（四）参加职工医保的，每人每年156元（每人每月13元）。
　　门诊医疗定额包干费用分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支。
　　第三十七条　医保基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
　　医保基金按国家规定利率计算利息。
　　医保基金按自然年度结算。
　　第三十八条　市、县（区）劳动保障行政部门应对医保基金收支情况进行监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；市、县（区）财政部门负责本行政区域内医保基金的专户管理；市、县（区）审计部门依法对医保基金进行审计监督。
　　第三十九条　各级政府有关部门应依法对社会基本医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处社会基本医疗保险欺诈行为，保证医保基金的安全运行。
　　社保经办机构负责对社会基本医疗保险待遇支付情况进行审核，对定点机构进行日常核查，受理社会基本医疗保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌社会基本医疗保险欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的社会基本医疗保险欺诈案件，移交市、县（区）劳动保障行政部门处理。
　　市、县（区）劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大的社会基本医疗保险欺诈案件，奖励举报人，对社会基本医疗保险欺诈案件相关当事人依法进行处理；对涉嫌犯罪的社会基本医疗保险欺诈案件，移交相关部门处理。
　　第四十条　任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人员、用人单位以及相关部门工作人员的社会基本医疗保险违法违规行为。

第七章　定点机构管理

　　第四十一条　定点机构实行资格准入、信用等级和年度审查制度。定点机构的管理办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门，根据相关法律、法规、规章和政策另行制定。
　　第四十二条　社保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利与义务。
　　第四十三条　各门诊定点机构应为参保人建立健康档案，为参保人提供门诊基本医疗服务和健康指导。
　　第四十四条　社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省有关规定执行。市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、食品药品监督等有关部门，根据国家和省的有关规定制定相应的支付标准，并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算、转院及异地就医等管理规定。
　　第四十五条 定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员，负责社会基本医疗保险的相关工作。
　　定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。
　　定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。
　　定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和劳动保障行政部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。
　　第四十六条　市、县（区）劳动保障行政部门应组织卫生、食品药品监督、物价等部门和社保经办机构，对定点机构执行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。
　　市、县（区）劳动保障行政部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。
　　定点机构应实行医疗保险信息化管理，并与当地社保经办机构联网。

第八章　罚　则

　　第四十七条　定点机构有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）劳动保障行政部门给予通报、降低信用等级、暂停定点资格、取消定点资格，并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）与参保人串通，冒名就医、配药或者挂名住院的；
　　（二）将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的；
　　（三）将非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付的；
　　（四）分解住院或者超量配药造成医保基金流失的；
　　（五）通过出售假冒、伪劣、过期药品等手段，骗取医保基金的；
　　（六）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等手段，骗取医保基金的；
　　（七）重复收费、分解收费、多收医疗费用的；
　　（八）搭车配药、收取商业贿赂、损害参保人利益、增加医保基金支出的；
　　（九）使用社保卡配售非药品，以药易药、以药易物，套取医保基金的；
　　（十）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；
　　（十一）转借医疗保险服务终端机（POS机）给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的；
　　（十二）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第四十八条　用人单位有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）劳动保障行政部门责令改正，并依据《社会保险征缴条例》等有关法律、法规和规章的规定处理：
　　（一）不如实申报用工人数、工资总额的；
　　（二）为与本单位没有劳动关系的患病人员参加职工医保，骗取医保待遇的；
　　（三）将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医，骗取医保基金的；
　　（四）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第四十九条　参保人员有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，并可暂停当事人医保待遇3个月，市、县（区）劳动保障行政部门依据相关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）冒用他人社保卡住院（含特定门诊）就医的或将本人身份证明和社保卡转借他人使用，骗取医保待遇的；
　　（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医保基金的；
　　（三）与定点机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的；
　　（四）短期内大量重复配药，造成医保基金浪费的；
　　（五）使用社保卡配取药品转手倒卖，骗取医保基金的；
　　（六）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第五十条　有关行政主管部门和社保经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或纪检、监察机关依法给予行政处分：
　　（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医保基金损失的；
　　（二）与参保人或者定点机构串通，将自付医疗费用列入医保基金支付的；
　　（三）征收医保费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；
　　（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；
　　（五）其他严重违反社会基本医疗保险规定，侵害参保人利益的。

第九章 附　则

　　第五十一条　离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地人民政府解决。领取抚恤定期补助优抚对象的基本医疗保障办法，由市民政部门会同市劳动保障、财政、卫生等部门，按国家、省有关规定另行制定。
　　第五十二条 乡镇卫生院和社区卫生服务中心均为一级医院；各专科医院（有住院的）按县级以上卫生行政部门确定的医院等级管理。
　　第五十三条 本办法所称社会基本医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会基本医疗保险、缴纳医保费、享受社会基本医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医保基金的行为。
　　本办法所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可证，并经劳动保障行政部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的医疗机构。
　　本办法所称定点零售药店，是指经县级以上食品药品监督部门批准取得药品经营许可和取得工商行政管理部门营业执照，并经劳动保障行政部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的零售药店。
　本办法所称自付费用，是指参保人因病住院就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围，应由个人按一定比例支付的部分医疗费用。
　　第五十四条　市劳动保障行政部门、财政部门可以根据我市经济社会发展情况，对社会基本医疗保险费的缴费标准和相关社会基本医疗保险待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后组织实施。
　　第五十五条　惠城区职工医保基金的管理和待遇支付纳入市直统一管理。惠城区居民医保基金的征集、待遇支付和基金管理等由惠城区负责。
　　惠城区居民参加居民医保应由惠城区财政承担的补助资金，由市财政按每人每年5元的标准分担。
　　惠城区居民医保基金收不抵支时，其差额部分由市财政承担30%、惠城区财政承担70%。
　　第五十六条　市劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则报市人民政府印发实施。
　　第五十七条　本办法自2009年7月1日起施行。《惠州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（惠府令第43号）、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的通知》（惠府〔2001〕72号）、《惠州市灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》（惠府〔2004〕83号）、《惠州市医疗保险市级统筹实施办法》（惠府办〔2004〕31号）同时废止。市、县（区）人民政府及其所属部门在此前发布的有关城镇职工、城镇居民基本医疗保险、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的相关文件，与本办法不一致的，按本办法的有关规定执行。市、县（区）人民政府及所属部门制定的新型农村合作医疗的有关文件执行至2009年12月31日废止，自2010年1月1日起农村户籍居民医保执行本办法。本办法有效期5年。




关于网络预防形式的过渡性思考

作者：贺轶民
单位：北京市朝阳区人民检察院研究室
电话：010-65014161

一、前言
网络，其中一个意思就是指由特定的行业或专业建立起来的相互联系、相互配合的系统，如销售网络、服务网络等。在网络内部，占主导地位的一方必定采取该网络所允许存在的形式积极推动、联系其余各方，以求达到某个特定的目的。预防即事先防备的意思，通过网络的形式来对职务犯罪进行事先防备，必然要求网络内部各方有着明确具体和可实施、可评价的权利与责任。例如：检验销售网络的成功与否要看销售渠道是否畅通、物品的生产与流通是否符合价值规律，这其中产品的销售方为了生存与发展，必然想方设法达到预期的销售目的；检验服务网络的成功与否要看服务是否方便快捷、服务质量是否达到客观要求，服务的提供方为了确保服务业务的生命力，也必然使劲浑身解数以求接受方的满意。
职务犯罪预防工作借用网络的形式，并赋予了其新的内涵，目前，全国各地预防职务犯罪工作正以各种网络的形式存在和发展。但是，毫不避讳地说，由于网络预防形式只是在法律对预防工作无明确授权情况下的一种权宜之计，具有行政权利突出、法律权利弱化等过渡性特点，因此，随着依法治国进程的推进，网络的形式必将被法律授权的专业组织形式所取代，该专业组织依照法律规定的程序和法律授予的权利组织监督社会各单位进行职务犯罪预防，这将是网络预防形式的高级形态。
二、网络预防产生的背景与现状
党风廉政建设和反腐败工作是党的建设新的伟大工程的重要组成部分。在“打防结合、综合治理”的方针指导下，一手抓打击职务犯罪，一手抓预防职务犯罪，这已是达成社会共识的当然之举。特别是十三届四中全会以来，我们的党在党风廉政建设和反腐败工作的实践中积累了一些宝贵经验，确立了反腐败的领导体制和工作机制，即：党委统一领导，纪委组织协调，党政齐抓共管，部门各负其职，依靠人民群众的支持与参与。在这一领导体制和工作机制下，根据党的政策和国家政策，弥补法律无明确授权的制度缺陷，“网络”以一种组织形式，发挥各级组织和社会力量的积极作用，广泛依靠人民群众的支持和参与，积极发挥着预防职务犯罪的媒介作用，通过网络共同做好职务犯罪预防工作，这应是建立网络预防形式的初衷。
由于职务犯罪预防工作不管是内容还是形式都属于新生事物，他直接源于“仍然严峻的反腐败斗争形势和仍然繁重的反腐败斗争任务”。几年来，预防网络这种形式通过艰难的摸索，在党委的领导下、纪委的组织协调下以及各网络成员的积极参与下，采取法制教育宣传、预防调研、个案预防、重点工程预防等方式已经将职务犯罪预防意识在社会普及，并在一定范围内收到了一定的预防实际效果，得到了社会的认可。主要体现在以下几个方面：
1、社会各界预防职务犯罪意识普遍提高。社会各界的职务犯罪预防意识从无到有，可以说网络预防这种形式功不可没。通过网络工作，各网络成员单位积极联系本单位干部职工，采取多种形式为职务犯罪预防工作的开展创造了有利条件。
2、网络预防对腐败的遏制起到了积极的作用。通过网络预防，各网络成员单位建立健全规章制度，从源头上有效防止了职务犯罪行为的发生。同时，网络预防还促进了职务犯罪案件的查办工作，有力地震慑了腐败分子，对腐败的遏制起到了积极作用。
3、推动了职务犯罪预防工作的深入发展。网络这种形式，从理论到实践，进一步丰富了职务犯罪预防工作的内涵。同时，通过各网络成员的艰难摸索，发现问题，研究对策，有力推动了职务犯罪预防工作的深入发展。
三、网络预防形式存在的问题分析
由于网络预防形式的产生带有浓厚的行政色彩，而预防职务犯罪又不能单纯依靠行政手段。同时，网络预防形式的自身性质和特点又具有过渡性，使得网络预防工作在发展到一定阶段后，显得后劲不足，缺乏有效的持续支持。
（一）法律依据的欠缺与松散型的组织结构导致工作的主观性强，稳定性差，工作效率低
目前，职务犯罪预防缺乏相关的统一的法律依据，基本是依据党的政策来进行。党的政策只是一个宏观的战略性指导，各部门具体的权利与责任、实施步骤等都不明确，实践中各地和各单位的认识差别也很大。这样，虽然网络的组织结构已经搭建，但进一步的深入工作却因不同地域、不同人员不同时期的不同认识，难以稳定有效地进行。一般来说，网络预防形式的组织结构属于松散型，由各单位党政一把手、纪委书记兼任，基本贯彻“党委领导、纪委组织协调、党政齐抓共管、各部门各负其职”的原则。而实践中各单位党政一把手、纪委书记日常工作非常多，不同时期又有不同的中心工作和重点工作，各种硬性考核的工作任务也要完成，预防职务犯罪这种缺乏考核依据、考核措施的软性工作自然就要大打折扣。同时，这种松散型的组织结构运作周期长，大大降低了工作效率，直接影响工作的质量，造成工作虚而不实，大而不细，欲“一网打尽”而不能，主观性、随意性强。
（二）责任既分散又不明确，导致工作衔接不紧，不能形成显著的预防合力
网络组织机构内部的责任非法定责任，一般是在同级党委的领导下，在同级纪委的组织协调下，按照分工负责原则，根据本地区的实际情况以及各单位的性质特点由网络会议研究确定。在制订责任制度时，由于上述原因，考虑到开展工作的法定权力不足，责任制度也基本上是一些大的原则性的规定，内容大而虚，核心责任不突出且分散，约束性较弱。在这种责任制度下，网络成员相互之间的工作衔接不紧，工作的力量也就相对分散，不能形成显著的预防合力。同时，在法定责任不明确的情况下，职务犯罪预防的工作方法、手段和工作深度也就必然受到影响，或者只停留在宣传层面，或者只能有个案预防的效果，难以发挥整体预防、社会预防的系统优势。
（三）网络预防的专业性不明显，法律定位不清，导致工作机制不协调
首先，在各级网络预防组织当中，检察机关的职务犯罪预防部门是唯一的专门性组织，该部门在党委的统一领导下，在纪委的组织协调下开展工作，尽到部门职责，但究竟具体什么是检察机关职务犯罪预防部门的部门职责，党委并无组织委托，法律也无明确授权，只能依据“检察机关是法律的监督机关”这一宪法性规定，实践中检察机关往往最后成了单纯的法律宣传和法律服务角色，或者在有的地方成了法律审批角色等等，诸如此类，有悖于“法律监督机关”的法律定位。其次，实践中各级党委只是对预防工作进行领导，具体的组织协调工作由各级纪委负责。也就是说，网络预防工作的步骤关键要靠各级纪委来推进，检察机关职务犯罪预防部门只是发挥密切配合的作用，进一步地说，在检察机关没有得到法律授权的情况下，其为了开展职务犯罪预防工作，只有依靠各级纪委来调动社会资源。事实上，检察机关职务犯罪预防部门内部的上下级纵向业务考核，只能解决预防职务犯罪的形式问题，而不能解决其本质问题。相比较而言，各级纪委担负党风廉政等方面大量的专业本职工作，职务犯罪预防工作和党风廉政建设工作又不是绝对的隶属关系，前者是刑事犯罪领域研究的问题，后者是党建工作研究的问题，虽然从大的方面讲又都属于反腐败这个大的格局问题，但又不能将两者混为一谈。因此，纪委内部纵向考核是没有职务犯罪预防工作这一项内容的，这种权利义务的分离，其直接后果是专业预防措施制订被动，工作机制不协调。
四、网络预防形式的高级形态
由于以上诸多原因，网络预防形式只是一种过渡形式，真正符合职务犯罪预防科学规律的格局，应当是在党委领导、法律授权下，建立以预防职务犯罪专业机构为主体地位的社会化系统预防。具体地说，检察机关通过党委领导、法律授权的方式获得预防职务犯罪工作的组织实施权，充分调动社会各单位和广大人民群众的积极性，利用有效的法律资源，通过专业的法律预防程序，采取以法律监督为主的多种监督手段，多渠道地构筑社会化预防系统。以下是专业机构预防与网络预防的比较：
（一）组织形式的比较
预防专业机构组织形式严密，直接受法律约束，预防目标明确，更能直接地针对职务犯罪的发生情况和规律做出准确快速的反应，提高工作效率。网络预防形式结构松散，无法律授权，是职务犯罪预防工作的一种初级形态。
（二）工作性质的比较
预防专业机构的专业性突出，法律特点明显，符合社会化分工和法律科学发展的客观要求，确保了打击与预防的同步进行。网络预防形式的行政色彩浓重，是在法律滞后的情况下存在的一种方式，集中反映了它的过渡性。
（三）制度责任的比较
预防专业机构的权力与责任相统一，严格依照法律的授权按法定程序进行，其制度不因领导的认识不同而迥异。网络预防形式责任分散，尤其是核心责任不明确，责任与权利相分离，集中反映在工作机制的不协调性和制度的不连续性上。
五、建立以预防职务犯罪专业机构为主体地位的预防职务犯罪格局的条件
虽然专业机构预防是一种高级形态，但是，建立这样的格局，完成网络预防形式的过渡，至少应当具备以下专业条件和社会条件：
（一）专业条件
1、有明确具体的职务犯罪预防工作目标。
作为专业的组织机构，必须要有明确具体的工作目标，当然这个工作目标应当涵盖长远目标和现实目标两个部分，并且是两者的有机结合。没有明确的、具体的职务犯罪预防工作目标，是不可能做好这项工作的，进一步说，职务犯罪预防工作的目标欠缺，将直接导致这项工作的无序性和盲目性，使得主观判断与决策取代科学的客观分析、人为的因素取代法律的制度。目前，有关组织机构应当及时制定明确具体的职务犯罪预防工作目标。
2、有可操作的职务犯罪预防效果评估机制
一个专业的机构必定要有专业的考核评估机制，否则，不可能对其工作成绩进行客观地评估。作为预防职务犯罪的专业机构，是以社会一定时期的职务犯罪发生率，还是以职务犯罪所造成的经济损失的同期比较，或者其他综合性指标的变化作为衡量其工作成绩的标准，需要准确界定。同时，预防效果评估机制和预防工作量化考核机制是既相互联系又相互区别的两个概念，后者是前者的基础，前者是后者的归宿。目前在职务犯罪预防工作实践中，只有量化考核机制而没有效果评估机制。
3、有科学的预防职务犯罪工作机制
在职务犯罪预防工作当中，工作权力必须来源于法律的授权，工作责任必须基于法定的权力，两者相互统一，共同形成严谨的预防职务犯罪工作机制。预防职务犯罪专业机构接受党的领导的方式是在法律授权的范围内按法定程序开展工作，向同级党委和上级专业机构负责，体现党委领导和法律授权的统一。目前有必要及时制定职务犯罪预防的相关法律，统一规范这项专业工作，包括程序、职责、机制等。
4、有科学的职务犯罪预警机制
专业机构开展职务犯罪预防，必须要有科学的职务犯罪预警机制。也就是说，按照不同职务犯罪的法律特点，由专业机构调动相应的社会资源，形成单位化、社区化、群众化的各类职务犯罪的不同级别的预警机制，有效预防职务犯罪的发生。目前，有必要建立健全不同时期各种职务犯罪数据库，在此基础上形成预警机制。
（二）社会条件
1、检察机关职务犯罪预防工作不断发展，理论与实践不断丰富，以及职务犯罪的发生对现有网络预防形式提出了更高的迫切要求；
2、作为“打击与预防并举”的一个方面，打击职务犯罪的手段不断发展，通过有力地查办案件对职务犯罪的预防手段和预防队伍提出了更高的迫切要求。
六、结论
网络预防形式在一定的历史时期发挥了积极作用，尤其是在宣传法律知识、普及预防职务犯罪意识、协调网络各单位参与预防等方面。但是，这种形式从组织结构到工作机制都欠缺法律的严谨性，尤其是作为组织协调者的各级纪委对职务犯罪预防工作的考核不具有法律依据，而检察机关职务犯罪预防部门的内部考核又不具有本质意义，因此网络内部责任不明确且分散，导致了以松散型结构为存在方式的网络预防形式在形式搭建后，难以有新的突破和创新，体现了这种形式在法律技术操作层面上的粗糙性。建立以预防职务犯罪专业机构为主体地位的预防职务犯罪格局，是专业预防的高级形态，是网络预防的上位形式。这种格局的核心是在党委领导、法律授权下，通过以预防职务犯罪专业机构为主体地位的社会化系统预防工作，将打击与预防两种手段有机结合，有效预防职务犯罪的发生。一旦这种格局形成的专业条件和社会条件成就，网络预防形式就将过渡到一个更高级的形态。